十九世纪就医指南 289.人术分离

    19世纪的外科还处在盘古开天地的中间阶段，明面上已经分出了泌尿、产科和妇科，但许多外科医生的技术却是通用的，没有明确分科。

    就比如现在正在2号手术剧场里的居永，他师从莫西埃，是阿尔巴兰的师兄，专研的方向就是尿路狭窄和前列腺。莫西埃暂时离开主宫医院后，他就是这儿泌尿科里的主任，正儿八经的泌尿外科医生。

    但现在，居永却被要求在这台手术里担当一助。

    而站在他对面的手术主刀是外科大主任塞迪约，和瓦特曼差不多的年纪，正在做的是在外科史上的空白——胃部分切除术。

    “做的什么？？？”

    卡维以为自己听错了，让阿尔巴兰又重复了一遍：“病人罹患了胃出口癌，上腹部能看到明显的包块，塞迪约教授想切开他的肚子，把肿瘤和他胃远端所有组织一起切除。”

    听上去很靠谱，现代幽门癌做的胃部分切除虽然复杂但危险性已经大大降低，基本所有三甲医院的普外科都能做。

    但现在是1866年11月10日，称为胃肠手术鼻祖的比尔罗特正在奥尔米茨要塞照顾大批伤兵。离全世界第一例胃切除手术正式成功，还有整整14年时间。

    当然卡维相信，在自己的帮助下完成这台手术的时间会大大缩减，但完成这台手术的人就算不是自己也不该是法国人才对。

    以巴黎现在的手术技术和器械基础，手术成功率无限接近0。

    “这手术可不容易啊。”

    卡维说得格外委婉，因为随便想想就能找到许多其他外科医生无法处理的难点，包括游离胃和十二指肠的细节、·外溢的胃酸、合适的吻合方式等等：“那位塞迪约教授以前做过这种手术么？”

    “做过一次，病人死在了手术台上。不过教授为了今天已经练习了好几个月，应该没问题的。”阿尔巴兰眼中满是崇拜，“当然，手术本来就有着巨大的风险，什么事儿都有可能发生。”

    话说得很中肯，但只要是个明白人，就应该从那位来摇人的助手脸上看出手术不太妙。

    “手术到哪一步了？”普外本就是急诊外科的重点项目，胃肠更是其中的重头戏，卡维不可能不懂，“游离十二指肠？还是在切除肿瘤？或者说已经准备做吻合了？”

    助手脸色煞白，连连摇头：“我，我也不是很懂，我只是按居永老师的要求过来找阿尔巴兰医生而已。”

    “好吧......”

    在短短两分钟内，卡维的脑海里已经想出了好几种手术方案和可能出现的问题，并且很快就备齐了各种补救措施。如果真需要自己上台，不至于什么都做不了。

    但手术靠的不只有技术，还有其他方方面面的支持。

    卡维能想到对方尝试这种手术的初衷，无非是因为有了全身麻醉，给了他们更多的操作时间。虽然手术死亡率很高，但只要愿意手术的病人不断增加，总会遇到成功的。

    可惜塞迪约没有认识到外科所需准备工作的多样性。

    没消毒，没口罩，没手套，也没输血，更没有急救用的药品和相应的对抗措施，就连生命体征的监测都做不到。这种随时都伴随着危险的三级手术，过程中充满了陷阱......

    三人绕过人流，推开手术剧场大门，直接冲击眼球的是场内紧张的手术画面，而周围则是和维也纳手术剧场差不多的观众。

    主宫医院其实更像一座教堂医院，院内包括治疗在内所有项目都是免费的，当然手术剧场只对内开放，观众至少也得是前来实习的医学生。

    他们都穿着灰色或者黑色的正装大衣，手里拿着笔和本子，虽然有交流但都很克制，所有人的目光都汇集在那20cm长的切口上。

    全场唯一能听到的只有主刀医生塞迪约的叫声:“快，纱布！快，压在这里，这里出血很严重！”

    “吸引器在哪儿？我什么都看不见，赶紧吸，快吸！”

    “灯光再低一点！”

    阿尔巴兰不敢多吭声，进门后就在助手的帮助下换上手术皮裙，别过卡维走了过去：“老师，教授，我来了。”

    “你刚才去哪儿了？”

    “我，我去了......”

    “算了算了，赶紧再去拿个吸引器，一起帮着吸，出血太多了。”

    胃和十二指肠周围有大量血管，游离时需要格外小心。尤其是十二指肠，不仅血供丰富，结构上还是许多重要腹腔脏器的交汇点。

    一边是胆管、门静脉，另一边则是胰腺，而它本身的位置也靠后，游离有困难。在术野本身就不够清晰的情况下，做到不出血或者说尽量少出血是完成整台手术的基础。

    如果连这点都做不到，那手术近似于谋杀，根本没有做的必要。

    卡维微微摇头，以外人眼中医学生的身份一个人走上观众席，在角落里找到个位子，想看看接下来的后续。

    然而才刚站定没多久，病人情况就急转直下，一旁经验丰富的护士只是搭了脉搏就知道大事不妙：“教授......”

    塞迪约此时全神贯注，两眼死死盯着上腹部的巨大切口：“很好，血似乎止住了，再来点纱布，再加把劲！等视野清晰之后，我们再做一次肿瘤边缘的钳夹，然后......”

    “塞迪约教授！”

    护士忍不住又叫了他一声，这位已经62岁的外科医生总算有了反应：“嗯？怎么了？”

    “病人他......”护士轻叹了口气，接着便是摇头，一种委婉表达病人死讯时的招牌动作。

    塞迪约马上就猜到了结果，但心里仍不死心：“到底怎么了？”

    “波里斯先生的脉搏消失了。”

    阿尔巴兰丢下吸引器，用沾着鲜血的手搭在了病人的颈动脉上，没一会儿又将手指移向了口鼻。结果不言而喻，病人心跳呼吸完全停止，没有扛过大量失血带来的休克。

    随着他的停手，所有人也跟着停下了手。

    塞迪约一时间无法接受这一事实，脑袋嗡嗡直响，连基本的站立都做不到。但出于全欧洲最古老医院外科主任的自尊，他还是在其他助手的帮助下稳住了场面：

    “我在此不得不宣布波里斯先生的死亡，他没能熬过手术中的大出血。这很不幸，手术非常可惜，只差最后几刀就能切下肿瘤了，我没能挽回他的生命......”

    这时，探入病人腹腔的另外两根吸引管依然在工作，腹腔内的积血被吸了个干净。居永手里的纱布也没有停下，而是小心翼翼地擦掉了剩余的血迹，将肿瘤暴露了出来：“阿尔巴兰，去拿组织钳。”

    “好。”

    赛迪约心有不甘，真心希望能再来一位病情相似并且急需手术的病人。

    但腹部肿瘤只有长到可以靠手们及的程度才能确诊，加上病人对手术还有抵触情绪的，想再找到这样的手术对象完全就是看运气。

    唉......

    忽然台上的观众席响起了些零碎的掌声，伴随着一句“赛迪约教授的创新精神真是让人耳目一新”，众人的彩虹屁喷涌而出，在渐渐激烈的掌声中，变得越发刺耳。

    和卡维不同，塞迪约似乎非常喜欢这种褒奖，或许这才是他坚持手术的内在驱动力。

    他的手术并没有结束，手术剧场也不允许半吊子的手术：“接下去我们要为波里斯先生切除肿瘤......然后将它侵犯的胃远端及一部分十二指肠也一并切除。”

    又是一次典型的人术分离，在卡维提升了维也纳整体手术的成功率后，有段日子没见到这种情况了，现在看来感慨万千。

    不过和当初看希尔斯不同，他现在不再抱着单纯批判的眼光去看待这种现象，而是变得更为客观。

    包括塞迪约在内绝大多数外科医生，并不傻，都知道病人生死才是最重要的目的，可他们依然选择保留原先对手术的认知。

    即病人的生死是病人的，医生肯定在意，但也没那么在意。而医生的手术则归医生，手术成功与否看的是能否完成原定手术目标，病人存活则可以看作完成既定目标时的一种意外。

    这并不是他们冷血、无知、心理扭曲，而是一种为了减轻手术失败带来罪恶感所产生的特殊借口。

    毕竟在这个年代，病人死了是意外，活下来从某种意义上来说也是一种意外。

    不出意料，在波里斯先生被宣告死亡之后，原本手忙脚乱的手术团队反而变得冷静许多。没有生命的重压让他们的手法渐渐老练娴熟，每个人脸上也没了刚才的紧张。

    看来他们还是更习惯解剖死尸，而不是治疗活人。

    ......

    卡维已经很就没见过那么夸张的内脏肿瘤了，就算距离那么远也依然能看到病人的幽门肿成一个苹果。周围有破溃，有黏连，腹腔肯定有转移，从现代角度去看，其实并不适合手术。

    如果撇开这点，单论手术方式的话，卡维还是更倾向于毕-i式手术。

    这个称呼“毕”的来源即是比尔罗特的billroch，术式从140多年前创造至今经过各种改进和微调，仍然活跃在普外科的手术台上。

    毕-i式直接吻合残胃和十二指肠，操作简单，吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，所以并发症相对较少。【1】

    优点很多，但弊端也是显而易见的。

    因为肿瘤有黏连，十二指肠本身就被周围复杂结构拖累，游离肯定有困难。加上肿瘤范围较大，胃切除的范围如果增大的话，在做胃十二指肠吻合时张力会变大。

    如果肿瘤真的影响切除后的吻合，卡维还是会改为操作更加灵活的毕-ii式。

    同样由比尔罗特设计，直接舍弃掉解剖结构复杂，没办法做灵活吻合的十二指肠，而是选用后方简单的空肠。毕-ii式的胃体切除范围没有限制，临床上应用更广。【2】

    但因为操作复杂，原本的正常解剖生理结构发生改变，并发症会更多一些。

    从塞迪约的表述来看，他想做的也是毕-i式，只不过在做肿瘤切除之前没有彻底完成必要的游离工作，导致了大出血。

    在卡维看来，寻找出血位置，明确自己手术中的失误才是关键。可塞迪约似乎并没有这个打算：“我对胃切除水平的判断并没有错，十二指肠的残端位置也正确。上下做好切开......”

    周围观众看着啧啧称奇，大呼过瘾，连称塞迪约是世界腹腔手术第一人。

    全场估计只有卡维会看得浑身难受。

    他不在乎那些虚名，难受的也不是给塞迪约冠上的名头。他很清楚自己脑子里的理论知识和手里的技术，都是这些先贤努力传承而来。

    让卡维难受的只有手术本身，塞迪约手术做得太糙了。

    单说这一步肿瘤切除，正确做法是用大型关闭钳先行闭合胃的近远端，然后用缝合线做全层间断缝合，最后才用手术刀切割。先缝后切可以有效阻止黏膜分泌的胃酸外溢，也能防止切开胃壁时的出血。

    然而，塞迪约缺乏经验，不可能知道这些细节。

    “居永医生，你负责做一下肿瘤的病理。”

    “好。”

    “阿尔巴兰，过来搭把手，我要做接下去的残端吻合。”

    “是。”

    在塞迪约看来，肿瘤切割才是最难的一步，现在的缝合只是收尾工作，所以心情很快就从波里斯的死亡中解脱了出来。他的手法又恢复到了平时的轻巧柔和，同时他也想起了阿尔巴兰今天的主要任务：

    “我记得你下午是要去火车站的吧？”

    “对。”阿尔巴兰抬头扫了眼观众台，见没找到卡维，便说道，“应外交部的要求，我代表医院去火车站接一位客人。”

    】

    “我知道，就是那个在维也纳作威作福的爱德华搞来的外科医生......”塞迪约轻笑了两声，“如果说是瓦特曼或者尹格纳茨，说不定我就去了，可没想到......”

    阿尔巴兰手里提着十二指肠，不知道该说什么才好：“他已经到医院了。”

    “哦，来就来吧，如果可以的话，还真希望他能看看这台手术。”塞迪约对自己的技术非常有信心，“虽然波里斯先生的死亡是个意外，但不是谁都能做好胃肠吻合的。”

    阿尔巴兰只是个刚毕业没多久的年轻医生，甚至在这儿连医生都算不上，只能成为实习或者助理。

    面对外科大主任，他不敢吭声，更不敢有丝毫反抗，因为没人知道自己的反抗会给前途带来什么样的改变。

    正当全场议论纷纷的时候，角落里忽然飘出了一句略带德语口音的法语：“塞迪约教授，我正在观众席看着呢。”

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