十九世纪就医指南 163.第一例乳腺癌根治术顺利完成

    【步骤有点多，我需要润色下，可以明天看】

    瓦特曼之所以敢接下这台乳腺癌手术，一是因为自己身为帝国外科学院院长，躲不开zheng治任务；二就是乳腺癌切除几乎没有危险，按照以往手术操作范围，只需切掉乳腺和周围脂肪组织就行，几乎碰不到大血管。

    但朱斯蒂娜的身份让他不得不同意卡维的根治术方案，手术范围扩大到了乳腺下方的肌肉，需要处理的血管也变得多了起来。

    或许之前他还对自己的技术有信心，可以不顾一切地埋头手术。可现在，当堪堪避开手术失误，一种难以言明的奇怪感觉慢慢从他脑海里钻了出来。

    朱斯蒂娜好歹是法国的伯爵夫人，身边就是卡米尹伯爵，虽然没有实权，可却是位很有人气的天文学家、作家。名下有弗拉马里翁出版集团，还是法国天文学会首任会长。

    远处还坐着法国外交大使爱德华、所有人的眼睛都在看着这台手术。

    不管卡维之前展现的前哨淋巴结染色和淋巴转移规律有多么惊艳，只要手术失败，两人所主张的根治术就会成为全欧洲的笑柄。即使朱斯蒂娜能活着下手术台，帝国也很有可能失去法国这位盟友。

    手术绝不允许失败，甚至不能允许任何差错出现，瓦特曼在一开始也没有想过会失败。卡维刚才那一挡，让手术得以顺利进行下去，却也挡住了他快速动刀的自信。

    他停下了手里的动作，侧过脸让护士擦了下脸颊上的汗水。

    可能真的是老了......

    作为主刀，瓦特曼承受的压力是旁人无法感受到的。而这种压力一旦出现，就很难再撇干净。

    他长舒了口气，看了眼刚剥离好的创面，然后回身对着观众席说道：“伯爵夫人的身体构造异于常人，出现了很少见的血管变异。现在卡维医生正在分离这组胸肩峰动静脉，缝扎后就能切断胸大肌与锁骨的连接。”【1】

    适量的解说词为他缓冲情绪营造了时间，待瓦特曼再俯身低头时，刚才的压力已经彻底被他藏在了心里。

    卡维知道想要克服压力并不容易，也知道自己现在建议拿下主刀的位置也无不可。可想到之前瓦特曼对自己的照顾，以及手术的危险性，卡维决定“帮”他一把。

    他快速离断动静脉，用丝线做了缝扎：“血管解决了。”

    瓦特曼点点头，一手用钳子夹住肌肉，另一手的手术刀沿着锁骨切开了胸大肌。他的动作比刚才减缓了许多，刚才只需用力一刀切下的地方他选择两刀甚至三刀，慢慢分离。

    卡维则继续向手臂方向蹲星分离胸大肌道肱骨大结节处，然后拿了另一把手术刀在近肌腱处离断胸大肌。

    瓦特曼放下手术刀，让达米尔冈上前，继续解说道：“我们使用三把组织钳夹住胸大肌，边切边将它向旁牵拉，可以显露出下方的胸小肌。”【2】

    “给我剪刀。”卡维接过手术剪，开始处理胸小肌两侧的筋膜。

    瓦特曼见状，很自然地用两手做了视野，尽量暴露出筋膜位置：“先切断胸小肌两侧筋膜，钝性分离，然后将它挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断......来，给我湿纱布。”【3】

    肌肉断端会有出血，但量不大，靠简单的压迫就能止血。

    在外人看来，手术似乎进行得很顺利，没有受到刚才变异血管的影响。但像艾丁森这样的明眼人还是看出了些端倪：“两人怎么换手了？”

    “嗯？艾丁森医生，你刚才说什么？”

    艾丁森不是个爱嚼舌头的人，眼前的手术不仅关系到外科学院的能力，也关系到帝国的未来，早就超越了他的个人恩怨。况且主刀助手互换操作也不是什么大事，卡维的个人水平完全能应付过来。

    “额，没什么。”艾丁森笑着说道，“我只是感叹瓦特曼院长的速度太快了，手术进度已经过半。”

    “已经过半了？”

    “对，接下去就该判断是否需要处理腋窝，或者直接做肌肉的切除。”

    切开胸小肌肌腱后，手术视野里已经显露出了腋窝的结构，按照乳腺癌根治术的步骤，此时就该清扫腋窝下淋巴和周围所有脂肪组织。

    但卡维并没有急着动手：“尹格纳茨老师，病理镜检有结果了么？”

    “我们还在封蜡......”

    三人已经将速度调整到了最快，但依然没有赶上手术进度。考虑到手术自上而下的过程，卡维决定重新检查一下刚才瓦特曼做的两侧皮瓣。【4】

    因为紧贴乳腺和脂肪组织的缘故，皮瓣不应留下任何其他组织，皮瓣需要打薄，只留下供应皮瓣的毛细血管层：“手术需要告一段落，瓦特曼院长可以休息一会儿了。我会再仔细查看周围皮瓣的厚度，保证不残留肿瘤组织。”

    理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留，想要真正达到这一目的非常考验操作水平。

    卡维现在能做的，就是不动声色地解决瓦特曼遗留下的问题，同时给观众席上准备挑战根治术的同僚们打了警钟：“皮瓣切割是手术中重要的第一步，我这里需要给瓦特曼院长刚才的操作做一个补充说明。

    分离皮瓣时，手术刀刀尖需要微微朝上，不能平切，一旦平切就会残留许多组织。”

    卡维边给皮瓣打薄，用手术刀切下许多组织，一边给院长做开脱：“我们是人手，肯定会出现高低不平的情况，所以在手术中需要反复确认，防止出现厚度不一的情况。这不仅影响最后缝合的美观程度，也影响手术后的复发几率......”

    “三块淋巴结，一块有肿瘤组织。”

    尹格纳茨向来不喜欢拖拉，检查结果汇报的简单干脆：“得清扫腋窝了吧。”

    卡维放下了手术刀，又仔细看了皮瓣，点点头：“达米尔冈和阿莫尔会将胸大、小肌的断端夹住向下拉，充分显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘【5】......来，谁帮我把手术台调一下。”

    护士蹲下身子看了台下的角度：“已经到极限了。”

    “那就拿个软垫过来。”

    重新调整了病人手臂和躯干的角度，视野暴露完整，手术继续进行。

    腋窝是解剖结构复杂，血管、神经都在这里走行，和脂肪、淋巴结混在了一起。所以清扫是整台手术中的重点和难点，需要极为细致的解剖功底。按照之前的计划，只要中途不出现问题就应该是瓦特曼主刀到底。

    可现在事情有了变化，刚才的变故让他压力陡升，虽然能继续手术，但信心已经丧失，加上乳腺癌切除并不是他的强项，操作很容易变形出现失误。

    如果是普通手术，瓦特曼还有调整心态的机会，可现在周围情况完全不同，两百双眼睛投来的目光压得他喘不过气来。

    卡维看着瓦特曼有些僵硬的双手，领会了他的意思，轻轻用手里的组织钳敲了敲他的手背。至此，两人角色彻底互换，在血管神经更多的腋下，卡维俨然成为了主刀，而瓦特曼则成了助手兼解说：

    “我们先清理腋静脉，用摄子提起锁胸筋膜和腋鞘，自锁骨下开始将其剪开，显露出里面的腋静脉。”【6】

    “然后，我们会将周围脂肪组织一一清除。在剥离到腋血管的下方时，将来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉，靠近主干处做一一结扎。”【7】

    卡维按照他的解说，一步步往下操作，每一步都在保持手速的基础上尽量小心，仔细清楚血管周围的脂肪和淋巴结。

    “接着，我们开始处理腋顶部的脂肪、淋巴结......”

    卡维拿着止血钳，继续做分离，在过程中不能伤到腋动、静脉和臂丛神经。

    这种分离不断向胸壁外侧进行，这里有胸长神经和胸背神经，一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm，而胸背神经则位于胸长神经的外侧，将其周围的脂肪组织、淋巴结清除干净。【8】

    “腋窝基本清扫干净了。”

    卡维又反复看了腋下组织，确认无误后，从护士手里拿来两团湿纱布，将刚清扫完的区域覆盖住：“处理完腋窝，我们接着切割胸大肌和胸小肌。先找到胸骨附着处，然后慢慢分离肌肉，向中心汇合......

    这里需要注意下方的胸壁，在做肌肉胸壁分离时，凡自胸壁穿出的血管，均应一一结扎，较小的出血可以用压迫。”【9】

    瓦特曼的缝合结扎速度远没有卡维快，刚被卡维提议用于临床的蚕丝线要比之前的肠线更细更韧。为此，卡维渐渐放慢了切割分离的速度，同时为了让瓦特曼集中精神，还特意接过了解说权：

    “这里我们的动作一定要规范，要轻柔，宁愿慢一些也没关系，千万不能伤及胸膜。而在分离外侧时，也不能切到前锯肌的纤维。”

    手术进入重复操作阶段，在接下去的二十多分钟里，卡维不停切着肌肉，而瓦特曼则不停缝扎那些小血管，直到将胸大小肌、皮下脂肪、乳腺组织，连同腋腔淋巴结整块切除。

    整块组织连带着蓝色淋巴管和淋巴结以及肿瘤进入了护士的组织金属盘中。

    瓦特曼也算完成了自己的所有工作，彻底离开了手术区域。他的额头布满汗珠，只感觉全身上下已经湿透，微微打颤的双腿甚至都没办法维持站立，只能找一块观众席前的挡板做依靠住身躯，做简单的休息。

    他也不知道自己为什么会这样，总觉得整台手术彻底掏空了他的精力。

    也许是身上背着的压力，又或许还有别的什么......

    是什么呢？

    手术彻底进入了最后的尾声阶段，卡维依然站在手术台边，维持最后工作：“拿温生理盐水，再准备橡胶引流管。”

    传递器械的护士早已备好尾声阶段的器械，第一时间递给了另外两名助手：“给。”

    “考虑到肿瘤可能发生的转移，我们在结束手术之前一定要先用盐水冲洗创面，将刚才手术产生的凝血块、脂肪颗粒清除干净。”

    卡维给达米尔冈和阿莫尔让出了位子，让他们做冲洗和抽吸排水，自己则走到一旁开始寻找腋下引流管开口：“腋下组织极容易积攒渗出的液体，所以我们在腋腔顶部做剪切口，放入引流用的橡胶管，然后用缝合线间断缝合。”【10】

    在这一步，他又给瓦特曼预留出了许多休息时间，因为最后的皮肤缝合必须要由他这位整容大师来完成。

    “瓦特曼院长......”

    “引流管做好了？”

    “嗯。”

    瓦特曼又一次做了深呼吸，站直了身体，然后慢慢地一步步地向手术台走去，同时给之前的手术做了一个总结：“手术的复杂程度超过了预期，不过手术的结果令人相当满意。 乳腺肿瘤被完整切除，如果不出意外，伯爵夫人术后复发的几率将低于10%。”

    观众席爆发了热烈的掌声，一旁的卡米尹也和手术开始前一样落下热泪：“谢谢，太谢谢你们了，谢谢你们为朱斯蒂娜所做的一切！”

    压力在掌声中化为虚无，瓦特曼渐渐恢复了力气：“这只是一期手术，之后还有二期的汝房重塑手术。所以在尽量保证皮肤缝合的美观前提下，我们还需要防止皮下组织的感染。”

    防止感染是一句很笼统的话，真正落到实处就是卡维现在正在做的事情。

    “我会轻轻挤压腋腔，流出其中的残余气体和液体。然后在助手做包扎的时候，选择用大量纱布填压腋窝、锁骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁贴近，促进愈合，减少刀口处的积液。但同时也要保证压迫的力度不能过大，压迫力太大也会造成皮瓣供血不足，进而坏死......”

    手术完成了。

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