十九世纪就医指南 109.截肢并不容易

    弗里德里希-威廉·冯·李本，一个名字略显怪异的德国爵士。

    以伊格纳茨在高层混迹的经验，撇开此人堪称地痞流氓般的行事风格，单说这个名字本身就有问题。他认识许多德国和奥地利贵族，从没听说过有这么个贵族姓氏，而且他们都不会为了私欲去为难一位已婚的平民妇女。

    因为这会有损自己的身份地位。

    但怀疑归怀疑，伊格纳茨没有付诸行动去深究的动力，今天来河畔手术剧场也不是为了他，而是为了看一看卡维的截肢术。

    截肢是外科医学的基础，同时也是必须掌握的重点要点。

    一位合格的外科医生可以不会做任何腹腔手术，也可以对面部整形不熟悉甚至不了解，他可以不会拉丁语，也可以不懂法语，不懂全身大多数的细致解剖位置都无所谓，但绝对不能不会截肢。

    就算是那些仍在乡村理发店坚持工作的理发师们，截肢也是必须学会的内容。

    因为需要截肢的人实在太多了。

    奥地利本就深陷战争泥沼，士兵想要保持完好的身体并不容易。平日里的开放性骨折、伤口感染，甚至是严重的甲沟炎、丹毒也都需要靠截肢来进行治疗，否则逐渐加重的感染会慢慢吞噬病人的生命，直至死亡。【1】

    此外糖尿病导致的糖尿病足，长期压迫导致的末端坏死，肢体的先天畸形，各种机械造成的离断伤也都需要截肢。

    在抗生素出现之前，截肢足以被划分为手术中一大类别，每个关节都是切割点，也是外科医生们的知识点。

    截肢并不像字面意思那么容易，同样是截，理发师的截根本没办法和正统外科医生相提并论。而那些毕业了几年终于拿上手术刀的年轻医生们，又和卡维差了不知多少个档次。

    考虑到李本的特殊身份，卡维特地把手术设定在了早晨。

    早上8点，李本很不情愿地被送进了手术剧场的准备室。

    谁都能看出他的紧张、无奈和自己坎坷命运的不忿，但事情到了这个地步，除了接受他也想不出还有什么更好的办法。至少在术后病房的这几天时间里，除了听别人的调侃与谩骂之外，更多的还是对卡维手术的信服。

    0%的死亡率，20%的术后切口溃烂率，全世界独一档。又是不幸中的万幸，上一次有同样念头还是他的脖子刚被缝上线的时候。

    他闻着鼻尖淡淡的血腥气，想最后再挣扎一下：“卡维医生，我的腿真的保不住了？”

    “你都问十几遍了。”

    “我觉得还是再清创一次试试吧，万一能长好呢。”

    卡维也想清创，也想保肢，可以说任何接受过医疗教育的医生都不希望给病人做截肢，尤其是这种预防感染恶化的截肢。站在截肢的手术台上，在看着肢体被自己切离病人身体的时候，没有哪个医生会认为手术做得漂亮。

    因为这只是在为之前失败的治疗擦屁股，毫无成就感可言。【2】

    可要是抛开主观心理，只从手术操作角度来看，截肢术的技术含量并不低。主要难点并不在手术中的切肉锯骨，而是术前的损伤判断、术中切割路径的选择，以及术后的缝合。

    典型的决策胜过操作的手术类型。

    “别想这些了。”卡维用笔在他的腿上画了好几条实线【3】，“就算做了清创也只会越来越严重，现在还能保一保你的屁股，到时候别说屁股，恐怕连命都不一定能保住。毕竟越往上的截肢越危险，切口大溃烂几率就高，你不想让伤口再烂下去吧。”

    李本心如死灰。

    昨晚他一宿没睡，想不明白自己只是来维也纳淘个金，腿怎么就没了。现在钱没捞着，下半辈子竟然还得和拐杖一起生活.

    这时手术剧场的主持人敲门走了进来：“卡维医生，准备好了么？现在可以入场了。”

    “准备好了，开始吧。”卡维笑着说道，“大早上的就是清静，连入场介绍都省了。”

    “我看观众席还有人在，按照规定.”

    “我知道，应该都是些熟人，没必要浪费时间做介绍。”卡维拍了拍主持人的肩膀，“你有空还不如和贝格特他们帮忙搬一下东西，这些清洗消毒的器械药品还挺沉的。”

    “好，我知道了。”

    观众席除了伊格纳茨之外，还有几位今天需要上台手术的同僚，看了手术节目单后都想来看看卡维主刀的实力。

    这其中就有即将主持开腹探查术的希尔斯。

    他找到了伊格纳茨，犹豫了好一会儿才撇下两名助手，坐在了他的身边。希尔斯知道伊格纳茨心情不好，自己的出走一定程度上削弱了市立总医院的外科实力，他需要道歉。

    “老师，实在对不起突然离开医院。在您身边我学会了很多，但我觉得自己需要一个更广阔的发展空间.”

    这些套话似乎一早就准备好了，唧唧歪歪说了一大堆。

    可惜伊格纳茨对这位学生早就没了兴趣，脸上写满了敷衍：“我知道了，看手术吧。”

    李本是后入院的，希尔斯对他的身体情况并不了解，在听了卡维简单的病情叙述之后才意识到，李本就是那台复杂外伤缝合术下的幸运儿。

    “就是他？”

    “对，怎么了？”

    “五处切口只烂了这一处？”

    “好像是的。”

    希尔斯用沉默代替了惊讶，双眼紧紧盯着手术台：“他又在走这些无聊的消毒流程了。”

    “我记得你应该在剖宫产的时候都见过。”

    “见是见过，但我还是想不明白为什么要这么做。为什么要反复洗手？洗一次不够么？为什么要反复擦拭同一片手术区域，一次不够么？还有为什么擦拭要从里向外扩散？为什么第二次擦拭的范围要比第一次小”

    希尔斯脑子里有太多的为什么，伊格纳茨也想不明白，但他选择相信：“市立总医院术后恢复病房就是证据，至于原理，他会写成论文发表出来的。”

    “.等等，那是什么东西？”

    只见贝格特搬来一台机器，一头对准观众席和手术台周围的空气：“这是李斯特先生发明的瘴气净化装置，之前在外科例会讨论时已经有过展示，我特意仿造了一台。原理很简单，就是把消毒液压成小水滴，喷洒在空气中。”

    希尔斯看着类似现代喷壶一样的水瓶，总觉得荒唐：“他为什么总觉得李斯特是正确的？”

    “既然我们承认空气中有瘴气，那用对应的消毒液去处理瘴气，逻辑上没问题。”

    “可消毒液真的能扑灭瘴气么？”

    伊格纳茨叹了口气：“这就得交给手术之后的结果来告诉你了，我也无法回答.”

    手术一助是贝格特，梅伦做二助，萨尔森则待在了准备区，具体分工似乎是今早一副扑克牌决定的。

    卡维这次依然选用了高浓度酒精和漂白粉作为消毒的主力，待李本睡着之后，在根部上止血压迫器【4】，然后手术刀快速切入皮肤。

    “前天我参加了外科学院的讨论例会，其中有人提到了‘盆腔髂总动脉压迫止血法’，虽然省时省力，但却容易造成双份溃烂。今天我会逐层分离皮肤、肌肉和血管，将切口暴露至截肢股骨前方，然后再截断股骨继续向后方暴露.”

    短短两句话的功夫，卡维已经做了两条血管的缝合：“诸位应该都遇到过截肢术术后切口溃烂的问题，这其实是多个因素综合之后的产物，其中最重要的一点就是判断失误。”

    说到这儿，手术刀已经来到了股动静脉面前。

    压迫并不能完全阻断血流，可在卡维的细致解剖分离下，血管的结扎离断却做得非常漂亮。在众人的眼里，卡维的手术没有夸张的操作幅度，只看他埋着头，不一会儿血管就已经处理完毕。

    “股动静脉非常粗壮，单根缝合线不足以阻断血流，为了防止撕脱崩线我选用双线结扎。”

    卡维剪掉了离断的血管，连着之后的坐骨神经也一并切掉，然后按照之前的做法快速切开了后侧的皮肉。他的手速并不算快，甚至在观众席中都排不上前三的位置，但有一点却无人能及。

    那就是失血。

    枯燥乏味的反复软组织分离给卡维带来了一项只有现代外科才能做到的优势，极少的失血。待他切开所有皮肉，手术台周围竟然没有留下多少血迹，而他身前那条皮裙更是干净如新。

    这种安静的手术特点确实给台上几位同僚带来了不一样的体验，但他对截肢平面的选择却惹人非议。

    “贝格特，给我骨锯。”

    “给。”

    就算在这儿工作了大半个月，卡维的手术风格依然遵循着现代的观念，即使做截肢也会尽量保留残肢。这样就给日后做假肢留有空间，而且穿衣搭配和坐姿也会更美观。

    如果按照类似伊格纳茨的做法，如此切口感染，整根股骨都要挖除。【5】

    但卡维却给李本留了一截，也算给他留个念想，同时也展现一下自己的截肢技术。

    “我遵循李本先生想要尽量保留肢体的愿望，给大腿截肢术做了些改动。我保留了股骨颈和关节，并且尽可能地留下一些皮肉，为他日后做假肢留了些空间。”

    这种做法显然得到了质疑。

    “卡维医生，你缺乏截肢术的经验，截除部位太低了。”

    “是啊，截肢术不能心软。一旦心软，切口离损伤处太近就很容易溃烂，出现溃烂病人就要接受第二次截肢，事实上没多少人能忍受第二次截肢。”

    希尔斯也是持相同的观点：“伊格纳茨老师，你就不觉得他的做法太激进了么？溃烂的上缘离他选择的切口位置非常近，二次溃烂在所难免。他对截除平面的选定竟然如此草率，最终痛苦的还是病人。”

    伊格纳茨的想法也一样，但嘴上还愿意帮着说两句：“你别急，他这么决定有他的理由。”

    “无非就是假肢而已，在我看来，这种腿根本没有做假肢的必要。”

    伊格纳茨不再说话，话语权仍然还在卡维手里：“诸位稍安勿躁，我当然知道截肢需要尽量取高位，这样才不至于出现二次溃烂。但这只不过是外科医生无法明确受损平台后的无奈之举，是逃避。”

    “你说什么？”

    “你什么意思？”

    卡维笑着拿起了骨锯：“如果按照你们的说法，所有小腿损伤全部做髌骨平台切除术，所有大腿损伤全部挖掉股骨头，这样的手术还有什么技术含量？诸位不会以为锯根骨头还需要技巧吧？”

    观众席上鸦雀无声，场内有的只有骨锯锯齿反复触碰股骨时发出的奇怪声音。

    卡维当然明白他们的意思，其实现代骨科做截肢时也经常遇到一次手术失败，需要二次乃至三次截肢的情况。

    很多骨科医生都犯过在做决策时心软侥幸的低级错误，而真正能做到大肢体截肢一次完成，不做二次的，都是截肢高手。

    这要的不是精湛的手术技巧，而是对肢体末端损伤平台有极强的判断力。

    每一个残端都有自己理想的截肢平面，哪些组织已经坏死，哪些还能用，都需要一眼就知。如果判断错误，那缝合上的就是已经没有生气的坏死组织，即使消毒抗感染做得再到位，也依然无法阻拦切口坏死。

    卡维就有这样的经验，因为创伤中心接手过太多截肢病例了。

    铡草机、脱谷机、树木切割机、车祸碾压、风扇切割、钢管穿刺、玻璃切割、肉品加工分割机、高坠等等.

    他一开始也无法判断肢体残端肌肉的活力，也做过让自己失望的截肢手术。当时他的老师就告诉他，手术不能操之过急，可以先开放截肢处，做多次伤口清创，等发现肌肉确实没有坏死，再做最后的缝合。

    这种操练久而久之就成了经验，现在卡维已经能从损伤起因和伤口样貌去尽可能判断肌肉的活性。

    而李本这种情况单纯的感染，判断起来就更容易了。

    “我在手术之前就已经做好了消毒工作，空气中的瘴气并不能影响李本先生的伤口。”卡维解释道，“而且术后，这种消毒工作仍然会持续，我可以现在就告诉诸位，这台截肢术伤口溃烂的几率约等于0。”

    这不是他在夸海口，而是李斯特医生统计后的真实数据。

    伊格纳茨给的骨锯并不算好用，卡维在股骨上浪费了些时间。等他切掉骨头，把李本整条左腿拿下之后，也没有和其他医生一样直接做鱼嘴两侧肌瓣的缝合。

    “贝格特，拉好两侧皮肉。”卡维看向准备区，“萨尔森，给我锉刀。”

    “锉刀？锉刀在哪儿？”

    “就在箱子的最下层，我用干净的棉布包好的。”卡维解释道，“我需要把这些尖锐的股骨断端全部磨平。”

    (本章完)

    一笔阁 www.pinbige.com