十九世纪就医指南 125.手术结束

    女性怀孕到分娩就像是在坐过山车，之前的怀胎十月是缓慢累积氛围的上坡，而到了分娩的时候就是自上而下释放肾上腺素的下坡。如果说顺产对落差还有些递进的过程，那剖宫产就是把这种刺激拉到极致并压缩在了短短的半小时内引爆。

    比起动辄十多个小时的顺产，剖宫产的速度确实很快，从切开皮肤到孩子离开母体，一般不会超过10分钟，快的一两分钟就能出来。

    原本一个相对缓和的变化被突然提速，避开了诸如会阴侧切、盆底功能障碍等分娩常见问题【1】，肯定也会带来其他新问题。

    其中比较重要的就是血液动力学。【2】

    涨大的子宫突然缩小，并且被卡维提拉出腹腔，会让原本受压的下腔静脉重新回弹，下半身的血液开始大量回流入心。再加上手术台的体位改变，这种回流应该会变得更为剧烈。

    如果是现代，保证产妇平稳度过手术是麻醉医生需要负责的东西。

    可现在，台上唯一能对布伦达身体情况做判断的只有卡维自己。

    不论是失血过多，还是回心血量增加都会造成心率上升【3】。但如果只拿“心率上升”去反向判断布伦达到底是失血过多还是回心血量增加的心力衰竭，那就需要再增加一个变量来作为依据来进行判断。

    因为两者的处理是完全不同的，如果真的只是一过性回心血量增加，此时立刻增加补液只会进一步加剧心脏负荷，让布伦达死在手术台上。

    所以即使如今的出血量已经来到近1000ml，在没有血压计的帮助下【4】，卡维还是求稳了一波，边看着他们准备往血盆里加药，边检查了布伦达的身体。

    呼吸还好，脉搏有些弱，脸色泛白。

    看着仍在出血的子宫，卡维做了决定：“从我箱子里拿个广口瓶出来，把纱布盖在瓶口上做成漏斗的样子，然后把加了药的血倒进瓶子里。”

    这是之前卡维在维也纳大学医学院和化工厂之间反复来回后得到的抗凝剂——柠檬酸钠，也称枸橼酸钠。

    比起现代常见的肝素，枸橼酸钠的制备要简单许多，最重要的原材料就是枸橼酸，也就是柠檬酸。【5】

    既然是不同于催产素的新药物，卡维就有必要做一番解释：“在我的第二故乡意大利，是全世界最好的柠檬酸生产地。有次父亲的实验出现了失误，将柠檬酸和氢氧化钠混合在了一起，这让我们有幸得到了这个新东西，柠檬酸钠。

    它能有效缓解血液凝固，使用剂量为每升血液2.5g，就像他们现在在做的那样。”

    从他用水盆去接血开始，观众席上就有不少人觉得古怪，现在再听他描述柠檬酸钠的效果后，已经有不少人意识到卡维接下去要做什么了：“你想把这些离开了布伦达身体的血液重新输入她的身体里？”

    “对，我在做自体回输。”【6】

    又一个全新的概念，一个全新的抢救思路，观众席上已经有人忍不住开始讨论这种做法的可行性。但对于更多的其他观众，这一步步的操作都在碾压他们的常识，蹂躏他们的大脑。

    一旦思路跟不上，在看到这些眼花缭乱的东西后，他们只留下了佩服。

    至于喝彩，就等卡维彻底完成这台手术之后再拿出来吧。

    血液经过八层纱布的过滤，缓缓流入广口瓶，然后又被倒入输液瓶中，经橡胶管重新回到布伦达的血管里。非洗涤式的自体回输有相当高的采集率，1L血在抗凝和过滤之后能留下600-700ml，已经足够维持布伦达的生命了。

    “出血还没止住，盆空了就拿过来继续留着采血。”

    卡维再次清理宫腔，赫曼双手不停揉搓宫底，贝格特帮忙拉住子宫两侧切口，植入区域的出血仍在继续：“宫腔已经清理干净，我还是选择之前要做的螺旋缝扎，将胎盘剥离面缝合住以达到止血的目的。”

    这种缝合本身也是经验下的产物。

    缝合虽然能止血，但其本身也是一种创伤性干预，所以操作决定了缝扎的质量：“因为胎盘植入的区域已经变薄，我选择直接穿透子宫，增加缝扎的厚度降低缝合线对剥离面的撕扯。”

    然而卡维就算将操作发挥到了极致，还是受限于材料上的弱势。

    羊肠线无法承受这种结扎力度，一连断了三次，直到换上更为坚韧的银线才将这块创面缝上......

    ......但也只是缝上而已，并没有真正做到止血。

    布伦达的子宫回缩乏力，从切开子宫后，萨尔森陆续在子宫肌肉中注射了六针，已经超出了当初诺拉接受的剂量。现在卡维又遇到了第二个岔路，到底是继续注射催产素，还是选择停手。

    继续注射催产素会极大升高布伦达的血压，现在或许还看不出，但当血液回输后就不同了。身体各种应激反应下产生的各种变化都会汇集在她的体内，造成一个仅靠猜测无法下判断的局面。

    缺乏血压计对卡维来说绝对是最大的挑战。

    看着不断往外渗血的缝合面，他也没多少时间可以浪费：“继续打。”

    “好。”

    不知者无畏，打催产素的萨尔森、做子宫按摩的赫曼、拉钩的贝格特和一旁进行血液过滤的梅伦都觉得手术走到了这一步全在卡维计算之中，并不知道每一个决定背后需要承担的风险。

    他们表现得很兴奋，因为手术到了这一步其实已经算成功了，之前有报道的前置胎盘剖宫产都是以母子双亡结束。

    作为手术的亲历者，他们感到由衷的自豪。

    台上的观众更兴奋，因为这场手术彻底值回了票价，新型的手术台、输液、胎盘植入、快速取胎、血液抗凝、自体回输，每一个细节在奥地利手术剧场都是首次出现。

    《诸世大罗》

    其中最典型的不是别人，正是懂得一些外科皮毛又属于观众行列的瓦雷拉。

    他一直对保守的奥地利外科嗤之以鼻，只对伊格纳茨的手术速度还有些褒奖。他一直希望本国的外科手术能有创新，这样才能站进外科强国的行列，同时也能让自己的工作变得更为稳固。

    之前的瓦雷拉只把卡维当做一个有着手术经验、运气爆棚、操作也不算烂的外科新星。

    有期望但也没有太多的信心，尤其在卡维选择使用更干净耗时的截肢术后，他越发觉得卡维会毁了自己的工作。日报的好几篇消极报道就出自他手，目的就是打压卡维，进一步保持外科的观赏性。

    然而今天，卡维的一系列安排彻底打碎了瓦雷拉一直以来对于“观赏性”的认知。

    那个面对手术切口做精细化操作的卡维也能变得足够粗野，速度也一点不慢。同时也告诉世人，外科的观赏性绝不仅限于血液四溅和快速操作，还有瓦雷拉所希望的创新。

    手术才过去半小时，这位外科资深记者已经调动起了所有脑细胞去尽可能地理解消化看到的一切。但即使花了120%的努力，也仅仅只能做到听清卡维说的内容，离真正听懂还有很长一段距离。

    其实，别说是瓦雷拉，就算坐在前排的伊格纳茨、瓦特曼、奥尔吉和马西莫夫等外科专家，也只能做到部分听懂。

    很多一笔带过的细节，他们只能选择暂时略过，毕竟在快节奏的剖宫产中，跟上节奏才是最重要的。

    “已经是第10支催产素了。”

    “先停一停吧。”

    “心率？”

    “108。”

    大量催产素总算起了些效果，子宫体积已经开始缩小，出血似乎止住了。不过卡维的脸上依然冷峻，看向身边的贝格特，说道：“松掉子宫下段的阻断带。”

    “好。”

    阻断带隔断了子宫的不少血流，如果松开之后依然没有活动性出血，就能证明止血成功。事实上，缝合后的剥离面依然在出血，这种用尽一切办法都无法改变局面的无力感让手术台上的其他人有了别的想法。

    “要不切掉子宫吧。”

    “嗯，切掉碍事的子宫就没有出血了。”

    这确实是一个一劳永逸的好办法，不仅确定了布伦达的生命，也能让卡维这台手术圆满结束。如此凶险的前置胎盘剖宫产，竟然能做到母子平安，已经是能够在全世界炫耀的创举。

    然而卡维的思路和他们完全不同：“别想这些有的没的......”

    “但出血太严重了。”贝格特作为二助，又是同辈的好友，还是希望卡维及时止损，保留下这颗来之不易的胜利果实，“如果继续放任它出血，说不定......”

    “那个，你先停一停。”卡维埋头检查着创面的出血情况，忽然冷不丁问道，“到底谁是主刀？”

    贝格特马上意识到了这位朋友的态度变化，咽了口口水，答道：“......是你。”

    “那手术台上谁说了算？”

    “主刀。”

    “所以你是在命令主刀？”

    “我只是......”

    贝格特还想说些什么，只觉得自己的小腿被人踢了一脚，不得不就此打住。

    踢他的就是站在一边专心做子宫按压的赫曼。

    他很清楚卡维和伊格纳茨一样，是站上手术台就唯我独尊，根本听不得劝的同类人。别说是他贝格特了，就算是在临床工作了好些年的希尔斯不也被卡维踢出局了么。

    “对不起。”贝格特立刻服软，卡维现在的能力绝不是他能随便质疑的。

    卡维白了他一眼，用手边的大量纱布做了宫内填塞，然后不紧不慢地介绍起了现在的情况：“我在阻断子宫下段后做过子宫双侧上行动脉的结扎，现在止血效果不佳，我不得不选择继续结扎掉子宫下行动脉。”

    他没有犹豫的空间，继续手术就会增加感染风险，必须选择更激进的止血策略尽快结束手术。

    子宫下行动脉就在子宫下段，想要做缝扎就必须做子宫下段的解剖分离，其中最重要的就是分开膀胱【7】：“别担心血供，因为子宫的血供不止两侧动脉，还有其他小血管。

    我们下推膀胱，充分暴露子宫下段的动脉下行支。注意，这里必须用手术刀慢慢做切割分离，千万不能用手指，因为会造成无法弥补的膀胱损伤......缝合结扎完后，还需要看看后方有没有误伤......最后检查子宫内部的出血情况......”

    这是卡维能拿出的最后一张牌，如果这种办法都无法止住出血，卡维就只能做子宫切除。

    好在上下共同结扎的效果不错，子宫内刚被缝合上的创面总算停止了出血。

    “心率？”

    “101。”

    “呼吸？”

    “还是和刚才一样。”

    卡维看了眼脸色还不错的布伦达，总算松了口气，为观众们带来了最后的手术结果：“因为双侧子宫动脉被完全结扎，现在出血已经停止。孩子存活，布伦达女士也存活，我宣布这台剖宫产手术成功。”

    ......

    这种“成功”只是在现有手术认知下妥协的结果，真正的考验还在术后的护理。

    但对广大观众而言，这种成功是足以改写产科结局的成功。两次手术均以成功结束，卡维凭一己之力将剖宫产手术搬上了手术台，告诉了世人，在遇到难产时产妇并不需要去死，她们还有其他选择。

    场内不少人甚至忽略了手术还在收尾，已经开始欢呼起了卡维的名字。

    但这位年轻的主刀医生对此并不在意，欢呼并不会让布伦达彻底恢复，接下去还得布置护理任务。

    “贝格特，把剩余的催产素放进盐水里，用输液瓶继续慢慢输入。”卡维把缝合针交给了赫曼，“皮肤你来缝合，一定要缝紧一些，别崩线。”

    “嗯，我知道。”

    “萨尔森，去找沙袋。她的子宫收缩太差了，继续靠催产素也没太好的办法，必须加压处理。”

    “好。”

    “两位助产士回去告诉护士，每隔一段时间做腹腔按压，一定要把血凝块全部排出来。”

    “好。”

    “梅伦，剩下的血交给你了，过滤之后按照刚才的样子继续输入她的身体里。”

    “嗯。”

    卡维对身后的观众鞠了一躬：“手术结束了。”

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